Um 1:22 Uhr morgens hielten Kameras Hugo Flint-Cahan zum letzten Mal lebend fest.
Er war 34 Jahre alt und wurde im Newham Mental Health Centre im Osten Londons unter der Obhut des East London NHS Foundation Trust behandelt. Neun Minuten später begann ein anderer Patient, der 22-jährige Rolando Torres-Pena, ihn zu strangulieren. Währenddessen blieben zwei Pflegekräfte in einem Personalraum eingeschlossen, und ein Betreuungsmitarbeiter schlief in einem Therapieraum. Um 2:00 Uhr morgens trug jemand in den Aufzeichnungen ein, Hugo sei in seinem Bett wach. Es war eine Lüge: Er war bereits angegriffen worden.
Der Gerichtsmediziner Graeme Irvine bezeichnete das Geschehene als rechtswidrige Tötung aufgrund von Fahrlässigkeit, und es war kein Einzelfall: Über 12 Jahre hatte derselbe Trust bereits 29 formelle Verwarnungen wegen ähnlicher Versäumnisse erhalten. Er fasste es mit einer Formulierung zusammen, die bei der Untersuchung aufgezeichnet wurde: „ground hog day“, der Groundhog Day, der sich wiederholt, ohne dass ihn jemand aufhält. Hugos Vater und sein Bruder – Letzterer selbst Arzt beim NHS – versäumten keine einzige Anhörung.