À 1:22 du matin, les caméras ont enregistré Hugo Flint-Cahan vivant pour la dernière fois.
Il avait 34 ans et était pris en charge au Newham Mental Health Centre, dans l’est de Londres, sous la responsabilité de l’East London NHS Foundation Trust. Neuf minutes plus tard, un autre patient, Rolando Torres-Pena, âgé de 22 ans, a commencé à l’étrangler. Pendant ce temps, deux membres du personnel infirmier sont restés enfermés dans une salle réservée au personnel et un agent de soutien dormait dans une salle de thérapie. À 2:00 du matin, quelqu’un a inscrit dans les dossiers que Hugo était éveillé dans son lit. C’était un mensonge : il avait déjà été agressé.
Le médecin légiste Graeme Irvine a qualifié les faits d’homicide illégal aggravé par la négligence, et ce n’était pas un incident isolé : sur une période de 12 ans, le même trust avait déjà reçu 29 avertissements officiels pour des manquements similaires. Il a résumé la situation par une expression consignée dans le cadre de l’enquête : « ground hog day », le jour de la marmotte qui se répète sans que personne ne l’arrête. Le père et le frère de Hugo, ce dernier étant lui-même médecin au sein du NHS, n’ont manqué aucune audience.