स्वास्थ्यकर्मी कथित तौर पर सोते रहे और रिकॉर्ड में झूठी प्रविष्टियाँ करते रहे, जबकि एक मनोरोग वार्ड में एक मरीज का गला घोंटा जा रहा था

सुबह 1:22 बजे, कैमरों ने Hugo Flint-Cahan को आखिरी बार जीवित रिकॉर्ड किया।

वह 34 वर्ष का था और पूर्वी लंदन के Newham Mental Health Centre में East London NHS Foundation Trust की देखरेख में उपचार करा रहा था। नौ मिनट बाद, एक अन्य मरीज, 22 वर्षीय Rolando Torres-Pena, ने उसका गला घोंटना शुरू कर दिया। ऐसा हो रहा था, तभी दो नर्सें एक स्टाफ रूम में अंदर से बंद रहीं और एक सपोर्ट वर्कर थेरेपी रूम में सोता रहा। सुबह 2:00 बजे, किसी ने रिकॉर्ड में दर्ज किया कि Hugo अपने बिस्तर पर जाग रहा था। यह झूठ था: तब तक उस पर हमला हो चुका था।

कोरोनर Graeme Irvine ने घटना को लापरवाही के कारण गंभीर हुई गैरकानूनी हत्या बताया, और यह कोई अकेली घटना नहीं थी: 12 वर्षों के दौरान, उसी ट्रस्ट को ऐसी ही विफलताओं के लिए पहले ही 29 औपचारिक चेतावनियाँ मिल चुकी थीं। उन्होंने इसे जांच में दर्ज किए गए एक वाक्यांश में समेट दिया: ‘ground hog day’—वह Groundhog Day, जो किसी के रोके बिना दोहराता रहता है। Hugo के पिता और भाई—बाद वाला स्वयं NHS में डॉक्टर है—एक भी सुनवाई से नहीं चूके।