Pada pukul 1:22 pagi, kamera merekam Hugo Flint-Cahan hidup untuk terakhir kalinya.
Ia berusia 34 tahun dan sedang menjalani perawatan di Newham Mental Health Centre di London timur, di bawah naungan East London NHS Foundation Trust. Sembilan menit kemudian, pasien lain, Rolando Torres-Pena yang berusia 22 tahun, mulai mencekiknya. Saat hal ini terjadi, dua perawat tetap terkunci di ruang staf dan seorang pekerja pendukung tertidur di ruang terapi. Pada pukul 2:00 pagi, seseorang memasukkan ke dalam catatan bahwa Hugo sedang terjaga di tempat tidurnya. Itu adalah kebohongan: ia sudah diserang.
Koroner Graeme Irvine menggambarkan apa yang terjadi sebagai pembunuhan melawan hukum yang diperparah oleh kelalaian, dan ini bukan insiden yang terisolasi: selama 12 tahun, trust yang sama telah menerima 29 peringatan resmi atas kegagalan serupa. Ia merangkumnya dengan sebuah frasa yang dicatat dalam penyelidikan: ‘ground hog day’, yaitu Groundhog Day yang terus berulang tanpa seorang pun menghentikannya. Ayah dan saudara laki-laki Hugo, yang terakhir merupakan dokter di NHS itu sendiri, tidak melewatkan satu pun sidang.