Pada pukul 1:22 pagi, kamera merakam Hugo Flint-Cahan hidup buat kali terakhir.
Dia berusia 34 tahun dan sedang menerima rawatan di Newham Mental Health Centre di timur London, di bawah jagaan East London NHS Foundation Trust. Sembilan minit kemudian, seorang lagi pesakit, Rolando Torres-Pena yang berusia 22 tahun, mula mencekiknya. Ketika perkara ini berlaku, dua orang jururawat kekal terkunci di dalam bilik kakitangan dan seorang pekerja sokongan tidur di dalam bilik terapi. Pada pukul 2:00 pagi, seseorang mencatatkan dalam rekod bahawa Hugo sedang berjaga di katilnya. Itu satu pembohongan: dia sudah pun diserang.
Koroner Graeme Irvine menyifatkan kejadian itu sebagai pembunuhan menyalahi undang-undang yang diperburuk oleh kecuaian, dan ia bukan kejadian terpencil: dalam tempoh 12 tahun, pihak amanah yang sama telah pun menerima 29 amaran rasmi tentang kegagalan serupa. Beliau merumuskannya dengan satu frasa yang dicatatkan dalam siasatan: ‘ground hog day’, Hari Groundhog yang berulang tanpa sesiapa pun menghentikannya. Bapa Hugo dan saudara lelakinya, yang merupakan seorang doktor di NHS sendiri, tidak terlepas satu pun sesi pendengaran.