Om 1:22 uur ‘s nachts legden camera’s Hugo Flint-Cahan voor het laatst levend vast.
Hij was 34 jaar oud en werd behandeld in het Newham Mental Health Centre in Oost-Londen, onder de zorg van de East London NHS Foundation Trust. Negen minuten later begon een andere patiënt, de 22-jarige Rolando Torres-Pena, hem te wurgen. Terwijl dit gebeurde, bleven twee verpleegkundigen opgesloten in een personeelskamer en sliep een ondersteunend medewerker in een therapieruimte. Om 2:00 uur ‘s nachts voerde iemand in de dossiers in dat Hugo wakker in zijn bed lag. Het was een leugen: hij was al aangevallen.
Lijkschouwer Graeme Irvine omschreef wat er was gebeurd als onrechtmatige doding, verergerd door nalatigheid, en het was geen op zichzelf staand incident: in 12 jaar had dezelfde trust al 29 formele waarschuwingen gekregen voor soortgelijke tekortkomingen. Hij vatte het samen met een zin die tijdens het onderzoek werd vastgelegd: ‘ground hog day’, de Groundhog Day die zich blijft herhalen zonder dat iemand het stopt. Hugo’s vader en broer, de laatste een arts bij de NHS zelf, misten geen enkele zitting.