O 1:22 nad ranem kamery po raz ostatni zarejestrowały, że Hugo Flint-Cahan żyje.
Miał 34 lata i był leczony w Newham Mental Health Centre we wschodnim Londynie, pod opieką East London NHS Foundation Trust. Dziewięć minut później inny pacjent, 22-letni Rolando Torres-Pena, zaczął go dusić. W tym czasie dwie pielęgniarki pozostały zamknięte w pokoju dla personelu, a pracownik pomocniczy spał w sali terapeutycznej. O 2:00 w nocy ktoś wpisał do dokumentacji, że Hugo był przytomny w swoim łóżku. Było to kłamstwo: został już zaatakowany.
Koroner Graeme Irvine opisał to, co się wydarzyło, jako bezprawne spowodowanie śmierci zaostrzone przez zaniedbanie, i nie był to odosobniony przypadek: w ciągu 12 lat ta sama instytucja otrzymała już 29 formalnych ostrzeżeń dotyczących podobnych zaniedbań. Podsumował to frazą zapisaną w toku dochodzenia: „ground hog day” — Dniem Świstaka, który powtarza się, bo nikt go nie zatrzymuje. Ojciec i brat Hugo, ten drugi będący lekarzem w samym NHS, nie opuścili ani jednego posiedzenia.