À 1:22 da manhã, as câmaras registaram Hugo Flint-Cahan vivo pela última vez.
Tinha 34 anos e estava a ser tratado no Newham Mental Health Centre, no leste de Londres, sob os cuidados da East London NHS Foundation Trust. Nove minutos depois, outro paciente, Rolando Torres-Pena, de 22 anos, começou a estrangulá-lo. Enquanto isso acontecia, dois enfermeiros permaneceram trancados numa sala do pessoal e um assistente de apoio dormia numa sala de terapia. Às 2:00 da manhã, alguém registou que Hugo estava acordado na sua cama. Era mentira: já tinha sido atacado.
O médico-legista Graeme Irvine descreveu o que aconteceu como uma morte ilícita agravada por negligência, e não se tratou de um incidente isolado: ao longo de 12 anos, a mesma fundação já tinha recebido 29 advertências formais por falhas semelhantes. Resumiu tudo com uma frase que ficou registada no inquérito: «dia da marmota», o Dia da Marmota que se repete sem que ninguém o impeça. O pai e o irmão de Hugo — este último, médico do próprio NHS — não faltaram a uma única audiência.