La ora 1:22 dimineața, camerele de supraveghere l-au surprins pe Hugo Flint-Cahan în viață pentru ultima dată.
Avea 34 de ani și era tratat la Centrul de Sănătate Mintală Newham din estul Londrei, aflat în grija East London NHS Foundation Trust. Nouă minute mai târziu, un alt pacient, Rolando Torres-Pena, în vârstă de 22 de ani, a început să-l stranguleze. În timp ce acest lucru se întâmpla, două asistente au rămas încuiate într-o cameră pentru personal, iar un lucrător de suport a dormit într-o sală de terapie. La ora 2:00, cineva a consemnat în registre că Hugo era treaz în patul său. Era o minciună: fusese deja atacat.
Medicul legist Graeme Irvine a descris cele întâmplate drept o ucidere ilegală agravată de neglijență, iar acesta nu a fost un incident izolat: în decurs de 12 ani, același trust primise deja 29 de avertismente oficiale pentru deficiențe similare. A rezumat situația printr-o expresie consemnată în cadrul anchetei: „ground hog day”, Ziua Cârtiței care se repetă fără ca nimeni să o oprească. Tatăl și fratele lui Hugo, acesta din urmă medic chiar în cadrul NHS, nu au lipsit de la nicio audiere.