Klockan 1:22 på morgonen fångade kameror för sista gången Hugo Flint-Cahan i livet.
Han var 34 år och behandlades vid Newham Mental Health Centre i östra London, under East London NHS Foundation Trusts ansvar. Nio minuter senare började en annan patient, den 22-årige Rolando Torres-Pena, strypa honom. Medan detta pågick förblev två sjuksköterskor inlåsta i ett personalrum och en stödperson sov i ett terapirum. Klockan 2:00 på morgonen skrev någon in i journalen att Hugo var vaken i sin säng. Det var en lögn: han hade redan blivit attackerad.
Coronern Graeme Irvine beskrev det som ett olagligt dödande som förvärrats av vårdslöshet, och det var ingen isolerad händelse: under 12 år hade samma vårdorganisation redan fått 29 formella varningar för liknande brister. Han sammanfattade det med en fras som noterades i utredningen: ‘ground hog day’, ett Groundhog Day som upprepas utan att någon stoppar det. Hugos far och bror, den senare läkare inom NHS, missade inte en enda utfrågning.