บุคลากรสาธารณสุขถูกกล่าวหาว่านอนหลับและปลอมแปลงบันทึก ขณะที่ผู้ป่วยรายหนึ่งถูกบีบคอในหอผู้ป่วยจิตเวช

เมื่อเวลา 1:22 น. ของเช้าวันนั้น กล้องบันทึกภาพ Hugo Flint-Cahan ขณะยังมีชีวิตเป็นครั้งสุดท้าย

เขาอายุ 34 ปี และกำลังรับการรักษาที่ Newham Mental Health Centre ในลอนดอนตะวันออก ภายใต้การดูแลของ East London NHS Foundation Trust เก้านาทีต่อมา ผู้ป่วยอีกรายหนึ่งคือ Rolando Torres-Pena วัย 22 ปี เริ่มบีบคอเขา ขณะที่เหตุการณ์นี้กำลังเกิดขึ้น พยาบาลสองคนยังคงอยู่ในห้องพักเจ้าหน้าที่ที่ถูกล็อกไว้ และเจ้าหน้าที่สนับสนุนคนหนึ่งกำลังนอนหลับอยู่ในห้องบำบัด เวลา 2:00 am มีคนกรอกลงในบันทึกว่า Hugo ตื่นอยู่บนเตียง นั่นเป็นเรื่องโกหก: เขาถูกทำร้ายไปแล้ว

เจ้าหน้าที่ชันสูตร Graeme Irvine อธิบายว่าสิ่งที่เกิดขึ้นคือการฆ่าโดยมิชอบด้วยกฎหมายซึ่งร้ายแรงขึ้นจากความประมาทเลินเล่อ และนี่ไม่ใช่เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเพียงครั้งเดียว: ตลอดระยะเวลา 12 ปี ทรัสต์เดียวกันนี้ได้รับคำเตือนอย่างเป็นทางการมาแล้ว 29 ครั้งเกี่ยวกับความบกพร่องในลักษณะเดียวกัน เขาสรุปเรื่องนี้ด้วยวลีที่ถูกบันทึกไว้ในการไต่สวนว่า ‘ground hog day’ หรือ Groundhog Day ที่เกิดซ้ำแล้วซ้ำเล่าโดยไม่มีใครหยุดมัน พ่อและพี่ชายของ Hugo ซึ่งคนหลังเป็นแพทย์ของ NHS เอง ไม่พลาดการไต่สวนแม้แต่ครั้งเดียว