Gece 1:22’de kameralar Hugo Flint-Cahan’ı hayatta son kez kaydetti.
34 yaşındaydı ve Doğu Londra’daki Newham Mental Health Centre’da, East London NHS Foundation Trust’ın gözetiminde tedavi görüyordu. Dokuz dakika sonra, başka bir hasta olan 22 yaşındaki Rolando Torres-Pena onu boğmaya başladı. Bu sırada iki hemşire personel odasında kilitli kaldı ve bir destek çalışanı terapi odasında uyudu. Saat 2:00’de biri kayıtlara Hugo’nun yatağında uyanık olduğunu yazdı. Bu bir yalandı: Hugo zaten saldırıya uğramıştı.
Adli tıp doktoru Graeme Irvine, yaşananları ihmalle ağırlaşan hukuka aykırı öldürme olarak nitelendirdi ve bunun münferit bir olay olmadığını belirtti: 12 yılı aşkın süre boyunca aynı NHS vakfı benzer ihmaller nedeniyle 29 resmi uyarı almıştı. Soruşturma tutanaklarına geçen bir ifadeyle bunu özetledi: ‘ground hog day’; yani kimsenin durduramadığı, sürekli tekrarlanan Groundhog Day. Hugo’nun babası ve kardeşi — kardeşi bizzat NHS’te doktor olarak çalışıyordu — tek bir duruşmayı bile kaçırmadılar.