凌晨1:22，監視器最後一次拍到 Hugo Flint-Cahan 還活著的畫面。
他當時34歲，正在倫敦東部的 Newham Mental Health Centre 接受治療，由 East London NHS Foundation Trust 負責照護。九分鐘後，另一名患者、22歲的 Rolando Torres-Pena 開始勒住他的脖子。事情發生時，兩名護士一直反鎖在員工室內，一名支援工作者則在治療室睡覺。凌晨2:00，有人在紀錄中登記 Hugo 正在床上醒著。這是謊言：他當時早已遭到襲擊。
死因裁判官 Graeme Irvine 將事件描述為因疏忽而加重的非法殺人，而這並非孤立事件：在12年間，同一信託機構已因類似失誤收到29次正式警告。他用調查中記錄的一句話總結了這一切：「土撥鼠日」——一種在無人阻止下不斷重複的土撥鼠日。Hugo 的父親和兄弟——後者本身就是 NHS 的醫生——一次聆訊也沒有缺席。